חסימה בדרכי מרה כתוצאה מדלקת בלבלב

תאור הכלבה 

"כיארה" כלבת פינצ'ר, מעוקרת , בת שמונה שנים ועשרה חודשים, צבע חום.

היסטוריה :

" כיארה " הופיעה לראשונה במרפאה אחרי שטופלה במשך תשעה ימים לדלקת בכבד וצהבת בזריקות אנטיביוטיקה , סטרואידים ונוזלים תת עורית. במשך כל התקופה הנ"ל מצב הכלבה הלך והדרדר וימים ספורים לפני הגעתה הכלבה החלה להקיא מיצי קיבה וסירבה לאכול.

בדיקה פיזיקלית:

בבדיקה כללית הכלבה נמצאה אפאטית וחלשה טמפרטורת גוף 38.00 מעלות צלזיוס קצב נשימה סדיר קצב לב 120. צבע הריריות צהוב מאוד, כנ"ל העור באופן כללי.

                        צבע הריריות של "כיארה" כפי שנראו ביום הגעתה לבית החולים

אבחנות מבדלות:

הפטיטיס, IMHA   - Immune mediated haemolytic anaemia. דלקת לבלב, תהליך גידולי בכבד או לבלב.

בדיקות נוספות:

ב. דם כללית  - בשל הגוון הצהוב של הפלסמה לא כל המדדים הביוכימיים ניתנו להערכה אך באופן כללי הודגמה עליה באנזימי כבד , בילירובין גבוה במיוחד מעל 35 ירידה ברמת החלבון הכללי ( היפופרוטאונימיה) ירידה ברמות אשלגן היפוקלאמיה .

ספירה המטולוגית הדגימה עליה משמעותית בספירה לבנה ואנמיה קלה. במשטח דם הודגמה טוקסיסיות ברורה בנויטרופילים וסטייה שמאלה המעידה על דלקת פעילה. כמו כן הודגמו בשורה האדומה אנאיזוציטוזיס ופוליכרומזיה ( חוסר אחידות בגודל התאים ובצבע התאים האדומים ) ובנוסף NRBC ( תאים אדומים בעלי גרעין – צורה צעירה של תאים אדומים ) המעיד על התחדשות של תאים אדומים וניסיון התמודדות עם האנמיה.

ב. אולטרסאונד – הכבד נראה בגודל תקין בעל גבולות ברורים אך היפראקואי , כיס המרה מוגדל + הרחבה של ה Common bile duct ( צינורית המובילה את נוזל כיס המרה למעי ). הדאודנום נראה בצקתי ומודלק והלבלב מודלק + חשד לפלגמון.

אבחנה:

דלקת לבלב חמורה Pancreatitis + חסימה של דרכי המרה וכתוצאה צהבת חמורה פוסטכבדית.

חומר רקע:

פנקריאטיטיס Pancreatitis

דלקות לבלב מסווגות בדומה לסיווג ברפואה הומנית לדלקות לבלב אקוטיות כלומר כאלו אשר לאחר הסרה של הגורם הפיכות לחלוטין וכרוניות לאומנם אשר הן תוצאה של מחלה ממושכת אשר מובילה לשינויים בילתי הפיכים ברובם אטורפיה וניוון כתוצאה מהתהליכי הצטלקות. . תהליכים אקוטיים לרוב הרבה יותר חמורים במופע הקליני שלהם ממקרים כרוניים שלכאורה מודגמים קלינית כקלים יותר. כל אחד מסיווגים אלו יכול לתחלק לחמור יותר או פחות כאשר במקרים החמורים תהליכים נימקיים סביב הלבלב מובילים לרוב לפרוגנוזה נמוכה מאוד ובסופו של דבר למוות. פלגמון הוא תהליך של האספות נוזל סביב הלבלב ומופע כזה או מופע של יצירת אבססים או ציסטות גם אלו יכולים לתת אינדיקציה לגבי פרוגנוזה וחומרת המצב. אחת הסכנות הגדולות בדלקות בלבלב היא שיפעול של אותם אנזימים המיוצרים בלבלב ותפקידם פרוק חלבונים ושומנים במעי. במידה ואלו משופעלים כבר בתוך הלבלב ולא במעי כתוצאה מהתהליך הדלקתי מתחיל תהליך נימקי קשה אשר משפיע מהר מאוד על מערכות אחרות בגוף ועלול להוביל למוות מהיר מאוד. המחסום האחרון טרם תווצר השפעה כללית חמורה הם חלבונים המצויים הפלסמה וקרויים אלפא מקרוגלובולינים. אשר מגינים בפני האינזימים הפרוטאוליטים . במידה ויש דילדול של חלבונים אלו מתחיל שיפעול של מערכות קרישה ובעלי חיים עלולים למות מהר מאוד מתופעות כמו DIC Disseminated intravascular coagulation.  

הגורמים לדלקת בלבלב:

הגורמים אשר עלולים להוביל לדלקות בלבלב הכלבים הם:

1. משקל עודף – ידוע שמחלה זו הרבה יותר נפוצה בכלבים בעלי משקל עודף , יתרה מזו הוכח שבכלבים רזים אופי המחלה לרוב קל הרבה יותר.

2. דיאטה עתירת שומנים ודלת חלבונים מעוררת דלקות בלבלב   

3. תרופות שונות – באנשים הוכח הקשר בין שימוש בתרופות מסויימות והתפתחות של דלקות בלבלב. גם בכלבים ישנו קשר מסויים בין תרופות לדלקות בלבלב אך עדיין בכלבים אין הוכחה מוצקה דיה לגבי כל תרופה ספציפית למרות שסטרואידים עד היום היו ידועים כגורם סביר להתפתחות דלקות בלבלב, בכל מקרה יהיה חכם להפסיק טיפול תרופתי בטח סטרואידים במידה ויש חשש להתפתחות דלקת בלבלב.

4. הרעלות שונות ואפילו עקיצות כמו עקיצת עקרב עלולה לעורר תהליכים דלקתיים בלבלב

5. חזרה של נוזל מהדאודנום לכיוון הלבלב כתוצאה מהליך כירורגי או חסימה יכולה לעורר תהליך דלקתי אקוטי בלבלב

6. טראומה חיצונית.

7. זיהומים ויראליים או מיקופלסטיים – יכולים להוביל לדלקת מישנית בלבלב אבל לא נחשבים לגורם הראשוני

8. מחלות אוטואימוניות למיניהן.

אבחון:

1. על סמך סימנים קליניים והיסטוריה – לרוב כלבים הסובלים מדלקות בלבלב בגיל ביניים ובעלי משקל עודף. אלו הסובלים מדלקת אקוטית לרוב יופיעו עם סימני הקאה , חולשה, כאב בטן חד, חולשה ודכאון ושילשול.תנוחת מתפלל מוסלמי היא אחת מהתנוחות המזוהות עם כאבים במקרי פנקריאטיטיס כאשר הרגליים הקדמית פרוסות קדימה בית החזה על הקרקע והרגליים האחוריות מרימות את פלג הגוף האחורי.

במצב אקוטי חום גוף גבוה די נפוץ ולעיתים ניתן להבחין בהאספות נוזלים בחלל הבטן, במצבים נדירים ניתן לחוש במישוש בטן מסה אבדומינאלית בחלק הקידמי של הבטן

2. הדמיה – הדמיה בעזרת צילום אפשרית אך לא חד משמעית לאומתה הדמיה של איזור הלבלב בעזרת אולטרסאונד בהחלט חד משמעית .

3. בדיקות דם – בהחלט יכולות לסייע באבחון תחלואה בעיקר במקרים אקוטיים מאידך אינן חד משממעויות ולעיתים אף עלולות להטעות. ניתן במקרים של האספות נוזל תוך ביטני לבדוק אינזימי לבלב בנוזל זה. עליה משמעותית של אנזימי לבלב בנוזל חופשי בחלל הבטן ללא ספק מצביע על תהליך דלקתי באזור.

4.אנליזה של נוזלים חופשיים בחלל הבטן - דלקת בלבלב יכולה לגרום להאספות נוזלים בחלל הבטן ולאלו ניתן לעשות בדיקות ביוכימיות לאנזימי לבלב. עליה באנזימים אלו ללא ספק מעידה על תהליך דלקתי בלבלב

טיפול: 

1. טיפול תומך בנוזלים על מנת להחזיר איזון אלקטרוליטי ולמנוע התייבשות
2. במידה וקיים חשד לדלקת לבלב כתוצאה מתרופות כל שהן יש להפסיק טיפול במיידי
3. עד לא מזמן היה מומלץ למנוע מזון עד לייצוב התהליך, כיום מחקרים שונים מצביעים על כך שאכילה איננה גורם מעקב בהחלמה אלה להיפך ועל כן רצוי מאוד שבעל החיים יאכל אלא אם איננו מסוגל להחזיק מזון ומקיא כל הזמן, במקרים אלו ניתן להאכיל בעזרת צינור האכלה שעוקף את הלבלב אך ברוב המקרים אין צורך בכך.
4. במידה וקיימים שינויים טוקסיים בתמונת הדם יש לתת כיסוי אנטיביוטי נרחב לדוגמא שילוב של סולפא וקווינולונים או מטרונידזול פניצילין וקווינולונים.
5. משככי כאבים – חשוב מאוד על מנת להרגיע את הכלב גם כאשר סימני כאב אינם ברורים לעין. ניתן להשתמש במורפין , פנטניל, ואפילו לידוקאין פריטוניאלית.
6. במידה ומתפתחת סוכרת מישנית לתהליך הדלקתי יש לאזן רמת סוכרים על ידי מתן אינסולין.
7. מאחר ובמקרים רבים חוסר באלפא מקרוגלובולינים איננו מאפשר החלמה השימוש בפלסמה כחלק מהטיפול השוטף חשוב מאוד ולרוב, מניסיוננו, עוזר ומקדם את ההחלמה. בנוסף מתן פלסמה מפצה על אובדן חלבונים (היפופרוטאינמיה  ) כתוצאה מהמחלה.
8. מגיני קיבה למיניהם כמו סימטידין או רניטידין
9. חומרים אנטיאמטיים כמו פראמין וכלורפרומאזין.
10. מזון צריך להיות עשיר בפחמימות כמו פסטה אורז ותפוחי אדמה ועני בחלבונים ושומנים בהמשך ככל שבעל החיים מתאזן יש להעלותו על דיאטה דלת שומן.
11. כלבים הסובלים מדלקת כרונית וחזרתיות עשויים להשתפר בעזרת שימוש באנזימי לבלב ממקור חיצוני כתוסף למזון. אין לכך עדיין סימוכים של ממש אך ללא ספק תקופת ניסיון לא תזיק ועשויה לשפר את מצב הכלב ולהוריד את רף הכאב.

 המערכת הביליארית

מיצי מרה או Bile מיוצר על ידי תאי הכבד (הפטוציטים) ומופרש לתוך קנליקולי אשר מתאחדים לצינורות הובלה אינטר-לובולריים. אלו מתאחדים לצינורות הולכה לובולריים משם מנוקז הנוזל לצינור הציסטי ומשם לכיס המרה שם הנוזל מאוחסן ומשם מופרש דרך הCommon bile duct לדאודנום (חלקו הראשון של המעי הדק). מקום הכניסה מעי הדק הוא גם מקום הכניסה של הצינורית המובילה הפרשות מהלבלב ומקום זה קרוי Major duodenal papilla.

הגורם מספר אחד למחלות חסימתיות של מערכת זו הוא דלקת בלבלב אשר יוצרת לחץ מישני על צינור ההפרשה או מייצרת רקמת צלקת אשר סוגרת את צינור ההפרשה.

חזרה לכיארה:  

כיארה אושפזה והחלה בטיפול אינטנסיבי בנוזלים יחד עם כיסוי אנטיביוטי רחב ומגיני קיבה + מונעי הקאה. במקביל הוחל מיד במתן טיפול בעזרת פלסמה ונעשה ניטור קבוע לרמות הבילירובין בדמה של כיארה כל 12 שעות.

לאחר 24 שעות כיארה חשה יותר טוב אך מאידך רמות הבילירובין הגיעו ל48 ועל כן הוחלט לבצע ניתוח מעקף לדרכי המרה הקרוי כולנג'יוציסטודואודנוסטומי Cholecystoduodenostomy . בניתוח זה כיס המרה משוחרר מעט ממקומו בין הלובים של הכבד ומבוצע בו חתך אורכי במקביל לחתך אורכי במעי הדק . אלו נתפרים האחד לשני וכך למעשה נעשה מעקף ל Common bile duct שכנראה נסתם בעקבות הדלקת בלבלב.

כיס המרה תפור לדופן הדאודנום ופתוח לפני תפירה של החתך לחתך בדאודנום

אחרי סיום התפירה ניתן לראות את כיס המרה צמוד לדאודנום ומאובטח

24 שעות אחרי הניתוח כיארה החלה להראות סימני התאוששות ורמות הבילירובין ירדו ל 36. לאחר יומיים נוספים ירדו ל 16 אך הכלבה עדיין סירבה לאכול ועל כן קבלה מנה נוספת של פלסמה מאחר ורמות החלבון בדמה היו נמוכות מאוד.

לאחר 24 שעות נוספות מגמת הירידה של בילירובין המשיכה וכיארה החלה לאכול מעט ונראתה יותר חיונית  גם בטיולים בחוץ.

כעבור 6 ימים נוספים רמות הבילירובין ירדו ל3.5 וכיארה שוחררה לביתה להמשך טיפול והשגחה על ידי בעליה.

ביקורות חוזרות המשיכו להדגים ירידה בבילירובין וכיארה חזרה להיות כלבה מאושרת ושמחה.