מאסט סל טומור

 

 

 

תיאור המקרה:

"לאקי" כלב גולדן רטריוור, צבע זהוב, זכר, בן שמונה וחצי שנים.

 

תלונה עיקרית:

נפיחות באוזן ומסה על צד הגוף באזור הרגל האחורית. לדברי הבעלים נראה שמדובר בזיהום מאחר והמסה ירדה בגודלה מאז שהבחינו בה לראשונה.

 

בדיקה פיזיקלית:

בבדיקה פיזיקלית כללית הכלב נמצא עירני ושמח בעל משקל עודף פרט לכך נפיחות באפרכסת אוזן שמאל ומסה אדמדמה על פלנק שמאל.  

 

 

 

 מסת העור לפני הסרה כירורגית

 

בדיקות נוספות:

FNA – Fine needle aspirate מהמסה העורית וצביעה של התפליט בעזרת צביעת Diff quick .

הממצאים – אגרגטים של תאי Mast בגדלים שונים ללא עדות לתאים מתחלקים.

 

 

 תמונה מיקרוסקופית של תפליט התאים המדגימה תאי Mast בגדלים שונים . תאי הMast  מאופיינים בגרנולות סגלגלות כחולות בכמות גדולה בציטופלסמת התא סביב לגרעין .

 

אבחנה:

1). Mast cell tumour

2). Aural haematoma אוטוהמטומה / שטף דם באפרכסת האוזן.

 

טיפול:

נקבע מועד לניתוח על מנת להסיר את המסה העורית באזור הפלנק ובמקביל לנקז את ההמטומה באוזן.

 

 

 

Mast cell tumour

גידול מסוג זה הוא הגידול העורי הנפוץ ביותר בין הכלבים ( 16%-21% מכלל הגידולים העוריים ) והשני בנפיצותו בין החתולים. בדרך כלל מדובר בכלבים בוגרים אך תוארו מקרים גם בכלבים צעירים עד כדי שלושה שבועות וכלבים בוגרים עד גיל 19 שנים.

הכלבים בהם הנפיצות של גידול זה גבוה יחסית הם כלבי הבוקסר, בוסטון טרייר, לברדור ושנאוצר. ללא העדפה מינית.

מקורם של גידולים אלו הוא מתאי מסט המצויים בדרמיס או ברקמה התת עורית. תאי מסט מכילים בתוכם וקואולות ציטופסמטיות הגדלות ככל שהתא מתבגר ומכילות מספר חומרים ביואקטיביים ביניהם היסטמין והפרין. תפקידם של תאים אלו הוא להשתלב בתגובה דלקתית מקומית, לדוגמה לאחר עקיצה, ולשחרר את החומרים המצויים בתוכם ובכך לסייע לגוף להתמודד עם רעלנים שונים, החומרים הביואקטיביים הללו הם אלו אשר אחראים חלקית לתגובה לעקיצה אותה אנו מכירים בצורה של נפיחות, אדמומיות וגרד.

מבחינה היסטולוגית בוצע דרוג סיסטמתי לגידולי MCT אשר מבוססת על יכולת הבידול של התאים . דרוג זה יכול לתת אינדיקציה די טובה לגבי החזרתיות של הגידול או יכולת השליחה של גרורות. באופן כללי פוטנציאל שליחת הגרורות של גידולים המדורגים כבעלי דירוג נמוך מאוד נמוכה לאומתם אלו בעלי דרוג גבוה בעלי יכולת לשליחת גרורות של עד 96% כאשר בדר"כ מדובר בשליחת גרורות ראשונות לבלוטות למפה אזוריות ולאחר מכן לטחול ולכבד.

 

סיבוכים מישנים לגידולים אלו הנובעים משיחרור של חומרים ביואקטיביים הכלואים בתאים כוללים : כיבי קיבה . נפילת לחץ דם וסכנה של שוק אנאפילקטי כתוצאה משיחרור של חומרים וזואקטיביים כדוגמת היסטמין. בעיות קרישה כתוצאה משחרור הפרין על ידי תאי מסט .

 

היסטוריה וסימנים קליניים:

לגידולי MCT יש מגוון רחב מאוד של מופעים . ברובם גידולים אלו סוליטרים ומראם המקרוסקופי תואם את הסיווג שלהם מבחינה מיקרוסקופית. אלו בעלי בידול גבוה Highly differentiated נוטים להיות סוליטרים בגודל של 1ס"מ עד 4 ס"מ . גדלים באיטיות , רובם אינם מתכייבים אך לעיתים יש אובדן שיער מעליהם. אלו בעלי בידול גבוה Undifferentiated נוטים להיות מכוייבים וגדלים במהירות, הרקמה סביבם עשויה להיות אדומה ובצקתית ולעיתים יופיעו גידולים קטנים נוספים בפריפרייה.

גידולים אשר מקורם ברקמה התת עורית לעיתים עלולים להיות מבלבלים עם גידולים שומניים מאחר והמרקם שלהם מאוד דומה.

בעלי כלבים הסובלים מגידולים אלו לרוב יתארו מסה קטנה או גדולה תלוי בסיווג, בעלת נטייה לשינוי בגודל לעיתים אף עשויה להעלם לחלוטין, כמו כן לעיתים מגרדת ונוטה לאדמומיות, בנוסף מסה מסוג זה עלולה להיות רצופה בתופעות מישניות לגידול עצמו כדוגמת כיבי קיבה, הבאים לידי ביטוי בהקאות דמיות צואה שחורה ( מלנוטית) חוסר תיאבון וכאב בטן.

MCT mast cell tumour באברים פנימיים מוכר וקרוי Systemic mastocytosis ברוב המקרים קודם לאלו גידול בעל בידול נמוך בעור. מקרים אלו לרוב יאופיינו בכבד וטחול מוגדלים בנוסף לכל אשר תואר קודם לכן.

 

פרוגנוזה :

על מנת לתת פרוגנוזה נכונה יש להתייחס למספר פרמטרים:

האחד – דרוג היסטולוגי - באופן כללי ישנו קשר ישיר בין דירוג הגידול לסיכויי ההחלמה של בעל החיים. אלו בעלי בידול גבוה Highly differentiated אחרי הסרה כירורגית שורדים ב 80%-90% מהמקרים, אלו אשר בעלי בידול בינוני Moderately differentiated 75% סיכוי להחלמה מלאה ולאומתם אלו אשר בעל בידול נמוך Undifferentiated מתים לרוב לאחר כשנה בממוצע.       

 

השני - מיקום – מיקום הגידול עשוי לתת אינדיקציה כל שהיא על סיכויי ההחלמה. גידולים המצויים באזור שק האשכים, אזור אינגווינאלי או אזורים של רקמה רירית נושאים לרוב אופי אגרסיבי, זאת לעומת גידולים המצויים בכל אזור אחר בו גדל שיער באופן נורמאלי.  

 

שלוש – קצב גדילה - השלב הקליני עשוי לתת אינדיקציה לגבי התוצאה הסופית לאחר טיפול, כלומר: גידולים בעלי נטייה להתפתח מהר נושאים פרוגנוזה נמוכה לעומת גידולים אשר מצויים יותר מ 26 שבועות אלו נושאים לרוב פרוגנוזה טובה יחסית.

 

דרכי אבחון:

האבחון הראשוני תמיד נעשה על בסיס FNA – Fine needle aspiration אופן אבחון זה טוב ומהיר אך יש לזכור שאיננו יכול לתת דרוג היסטולוגי. השלב הבא של האבחון הוא שליחה להיסטופתולוגיה לאחר ביצוע הסרה כירורגי . מטרת ההיסטולוגיה היא מחד לתת דרוג היסטולוגי וכך לתת תמונה פרוגנוסטית טובה ומאידך לתת תשובה לגבי גבולות הגידול והאם הוסר בשלמותו.

אופציות אבחוניות נוספות הן בדיקת משטח ,Buffy coat משטח זה מדגים בעיקר את אוכלוסיית התאים הלבנים בדם ויכול לתת אינדיקציה לגבי המצאות תאי גידול במחזור הדם מה שמצביע, במידה וחיובי, על פרוגנוזה נמוכה מאוד.

 

טיפול:

הטיפול קשור באופן הדוק לדרוג של הגידול והפרוגנוזה הסופית. הסרה כירורגית מלאה וטיפול בקרינה מקומית נחשב כיום לטיפול האידיאלי והמוצלח ביותר. כיום מומלץ על הסרה כירורגית עם גבולות של 2 ס"מ לשם הסרה מלאה.כמובן שהסרה לעומק חשובה באותה המידה שהסרה לצד ועל כך יש להקפיד.

מקומות כמו רגליים וזנב מהווים בעיה בכל הקשור לגבולות ברורים ועל כן עומדות בפנינו מספר אופציות כאשר האגרסיבית מכולן היא אמפוטציה . האפשרות השנייה היא טיפול בקרינה בלבד והאפשרות האידיאלית והעדיפה היא שילוב של כירורגיה וטיפול בקרינה.

מקרים בהם לאחר הסרה ובדיקה היסטולוגית מתגלה שגבולות החתך אינם נקיים יש לחזור על הניתוח ולקבוע גבולות רחבים סביב הצלקת עצמה.  יש לזכור שלא כל הגידולים שלא הוסרו בשלמותם היסטולוגית חוזרים . לפי מחקרים רטרוספקטיביים רק ב30% מהמקרים הללו יש חזרתיות.

 

גידולים אגרסיביים שהדרוג שלהם גבוה Undifferentiated לרוב זקוקים לטיפול נוסף מעבר להסרה שכן אחרת אלו יחזרו די מהר, ברוב המקרים באותו מקום או באופן מפושט. הטיפול המומלץ הוא לרוב טיפול קרינה אבל יש כיום ניסיונות גם בטיפול כימותרפי המשלב פרוטוקול של וינבלסטין ופרדניזון. כמובן שמומלץ במקביל תת טיפול שימנע תופעות מישניות לגידול כתוצאה מדיגרנולציה ושיחרור היסטמין או חומרים ביואקטיביים אחרים. כאן מומלץ לתת טיפול בדיפנהידראמין לפי 2-4 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום מגיני קיבה כמו סימטידין 4 מ"ג/ק"ג שלוש פעמים ביום או חומרים אחרים כמו רניטידין או אומפרזול

 

בחתולים :

רוב הגידולים מהסוג המדובר הם שפירים ועל כן הסרה כירורגית מובילה להחלמה. הגבולות בזמן הסרה לא צריכים להיות מאוד נרחבים ועובדה זו מאוד מועילה בהתחשב בכך שרוב הגידולים הללו מופיעים דווקא על הראש אצל חתולים. חזרתיות בחתולים בין אם מקומית או סיסטמית נעה בין 0% ל 22%-24% ולרוב לאחר כ 6 חודשים.

 

 

חזרה ל"לאקי" 

"לאקי" עבר ניתוח הסרה של הגידול לאחר מספר ימים וממתין בביתו עד קבלת תוצאות ההיסטולוגיה ודרוג של הגידול. כמו כן אוזנו של לאקי נוקזה בעזרת Teat cannula  .