מה גרם להצטברות נוזלים דמיים בכיס הלב של ברוס

ברוס הוא כלב זכר מסורס בן שמונה מגזע מעורב גדול, שהופנה למחלקת החירום שלנו כשהוא חלש מאוד. ברוס אובחן אצל הווטרינר המפנה עם הצטברות נוזל דמי בכיס הלב והצטברות נוזלים צלולים בחלל הבטן.

מיד בהגעה אלינו נערכה לברוס בדיקה פיזיקלית מלאה, ונראה היה שבנוסף לחולשה, ברוס היה חיוור בריריות הפה, עם קצב לב מהיר ודופק חלש נימוש בווריד הפמורלי של הרגל האחורית.

בדיקת אולטראסאונד של חלל בית החזה אכן אישרה הימצאות נוזלים בכמות משמעותית בתוך כיס הלב. הלב מוקף בכיס הקרוי פריקרדיום, העשוי משתי שכבות, ביניהן חלל קטן בעל כמות קבועה ומזערית של נוזלים, המסייעת לתנודות הלב בתוך בית החזה בדומה לשמן המונע חיכוך. הצטברות נוזלים בין שתי השכבות האלה מכונה pericardial effusion.
מצב בו לחץ הנוזלים המצטברים בכיס הלב שווה או עולה על יכולתו של הלב להתרחב ולהתמלא, ובעיקר החדר הימני, גורם לפגיעה משמעותית בתפקודו של הלב, ולסכנת חיים, וקרוי טמפונדה קרדיאלית או cardiac tamponade.

ברוס קיבל עירוי נוזלים תוך ורידי, ובמקביל נוקזה כמות גדולה של נוזלים דמיים מונחית אולטראסאונד מתוך כיס הלב באמצעות קטטר ייעודי, בתהליך הקרוי פריקרדיוצנטזיס. תהליך זה של הוצאת הנוזלים מכיס הלב מהווה גם תהליך טיפולי ומציל חיים, המקל מיידית על הלב ומאפשר לו להתרחב ולהתכווץ וגם יכול להוות בחלק מהמקרים תהליך אבחוני, אם כי לא תמיד אלא במקרים ספצייים בלבד. בהגעה אלינו כבר לא הודגמו באולטראסאונד נוזלים בחלל הבטן, שהסיבה להם היא כשל בתפקודו של הלב.

ערכי בדיקת דם שביצענו לברוס היו בתחום הנורמה, אך כיוון שניקזנו לברוס כמות גדולה של נוזל דמי מכיס הלב, חשדנו שייתכן וקיימת בעייה בקרישת הדם, וערכנו לו גם בדיקה נוספת שכללה שני מבחני קרישה. תוצאת אחד ממבחני קרישת הדם היתה מאורכת מאוד ולא תקינה, והצביעה על בעיית קרישה אך לא כזו העלולה לנבוע מהרעלת רעל עכברים.

מיד לאחר ניקוז כמות הנוזל הדמי מכיס הלב התאושש ברוס אך נשאר לאשפוז ולניטור אצלנו. הוא קיבל שתי מנות עירוי של פלסמה על מנת לספק לו את פקטורי הקרישה החסרים, תרופות נגד דימומים וטיפול תומך. במהלך שעות הערב התחיל ברוס לנשום מהר יותר, וערכנו לו אולטרסאונד חוזר. שוב נצפו נוזלים אך הפעם היו מפושטים גם בחלל בית החזה. לברוס נשאבה כמות מעט יותר גדולה של נוזלים דמיים מזו שנשאבה מספר שעות קודם לכן בהגעתו.

גם בעקבות השאיבה השניה של הנוזלים התאושש ברוס וממש חזר לעצמו להיות כלב עליז ושמח ומכשכש בזנב לקראת כל מי שבא לטפל בו באשפוז. במהלך 24 השעות הבאות חזרו תפקודי הקרישה של ברוס אף הם להיות תקינים.

כעת המלצנו לבעליו של ברוס להמשיך לברר את הסיבה להצטברות הנוזלים הדמיים באמצעות טכניקות הדמיה מתקדמות. בשלב זה ברוס היה יציב הן מבחינה קלינית והן מבחינת תוצאות בדיקות הדם שערכנו לו. הצטברות נוזלים בכיס הלב יכולה להיגרם ממספר סיבות, כששתי הסיבות העיקריות הן דימום אידיופטי, שטבעו לא ברור ולא ידוע, או, בשכיחות גבוהה יותר, תוצאה מתהליך גידולי. בעליו של ברוס הסכימו לערוך סריקת CT מקיפה של בית החזה והבטן במטרה לנסות לברר את הסיבה להצטברות הנוזלים מסביב ללב.

נערכנו צוות שלם של וטרינרים ואחיות לסריקת ה-CT של ברוס. ברוס הורדם בהרדמה מלאה שכללה אינטובציה וחיבור למכונת הרדמה, עירוי נוזלים וכמובן ניטור. בתחילה סרקנו את בית החזה והבטן, ולאחר שעיבדנו את התמונות בתחנת העבודה ובדקנו אותן, החלטנו לערוך לברוס סריקה נוספת אך הפעם עם תוספת של חומר ניגוד במתן ורידי.

חומר הניגוד הניתן בסריקות CT הוא חומר על בסיס יוד. הזרקת חומר ניגוד בעת סריקת CT  מתבצעת לעיתים קרובות היות והיא משפרת את איכות הבדיקה. אנו במדי-וט עושים שימוש בחומר ניגוד מסוג לא-יוני (לעומת חומר ניגוד יוני) על מנת להקטין משמעותית אפשרות של תופעות לוואי לחומר הניגוד. חומר הניגוד מוזרק, כאמור, לווריד על ידי רופא וטרינר, והוא ״צובע״ את כלי הדם, הרקמות והאיברים, ובכך משפר את איכות הסריקה והדיוק באבחנה. השימוש בחומרי ניגוד הוא חיוני מאוד בביצוע סריקות המעוניינות להדגים תהליכים גידוליים היות והוא מבדיל בין רקמות בריאות ורקמות חולות, וגם עוזר בהדמיית כלי דם.

כאמור, המשכנו וביצענו לברוס סריקה נוספת אך הפעם לאחר הזרקת חומר הניגוד במתן ורידי. הסריקה הזו היתה מעט יותר מורכבת מסריקה סטנדרטית היות והיא בוצעה בצורה רב-שלבית, המתאפשרת הודות לממשק החכם של סורק ה-CT ותחנת העבודה. הסורק סרק, למעשה, 3 פעמים בהפרשי זמנים קבועים שאנו הזנו למחשב בתחנת העבודה טרם ביצוע הסריקה, ואשר מייצגים שלב עורקי, שלב ורידי ושלב מאוחר יותר. לאחר שהסריקה הסתיימה בדקנו שוב בתחנת העבודה כי הסריקה בוצעה כהלכה, ולבסוף הערנו את ברוס מההרדמה, והוא לא התנגד לחזור לתאו. מין כלב מוקיר ומעריך שכזה.

תוצאות הסריקה של ברוס נשלחו ישירות מתחנת העבודה לפענוח אצל וטרינר שהוא רדיולוג מומחה באמצעות שירותי טלרדיולוגיה, והתוצאה לא איחרה לבוא. התברר כי לברוס יש גידול הצמוד לחדר הימני מתחת לקשת אב העורקים, שהוא המקור להצטברות הנוזל הדמי בתוך כיס הלב, הוא הפריקרדיום (תמונה 1). בנוסף, הודגמה כמות מתונה של נוזלים משני צדי בית החזה (תפליט פלאורלי) וכמות קטנה של נוזלים בכיס הלב (תמונה 2).

  
מסה בבסיס הלב  

 
תפליט פלאורלי

הימצאות הנוזלים בחלל בית החזה גרמה גם לצמצום השטח של מספר אונות ריאה ולקריסתן. בלוטות הלימפה הסטרנליות נמצאו תקינות בצורה אך מעט מוגדלות (תמונה 3).

בלוטות לימפה סטרנליות מוגדלות

בנוסף לשינויים אלו הודגמו מספר ממצאים אקראיים, שאינם קשורים לבעיה ממנה סבל ברוס. בבית החזה, לדוגמה, נמצאו אוסטאומות מרובות בריאות, הנראות בתמונה כנקודות לבנות קטנטנות ואחידות. אוסטאומות אלה הן מינרליזציה אידיופטית, כלומר, שטבעה אינו ידוע, והן אינן מסוכנות (תמונה 4). שני שברי צלעות ישנים נראו בצד שמאל של בית החזה בצלעות 5 ו-6, וגם בבטן הודגם ״אוטם״ באזור הקפסולה בראשו של הטחול (תמונה 5).

    
אוסטאומות מרובות בריאות



"אוטם" באזור הקפסולה בראשו של הטחול

כאמור, תוצאות סריקת ה-CT של ברוס הדגימו בבירור מסה הצמודה לחדר הימני ללא עדות לגרורות בבטן או בבית חזה, דבר המעודד לכשעצמו. מראה המסה מצביע יותר על תהליך גידולי ופחות על תהליך דלקתי. שני הגידולים הנפוצים ביותר במיקומה של המסה הצמודה ללבו של ברוס הם המנג׳יוסרקומה וכמודקטומה. רוב הגידולים בלב אינם נתיחים או בשל מיקומם או בשל פלישתם החודרנית לרקמת שריר הלב. במקרים מסויימים ניתן לבצע כריתה חלקית של הגידול על מנת לשלוח אותה להיסטופתולוגיה ולאפיין את הגידול, או אם הגידולים קטנים במיוחד הם ניתנים להסרה מלאה. בספרות הווטרינרית מתוארות אפשרויות טיפוליות של קריעת כיס הלב (פריקרדקטומי), הסרת הגידול וכימותרפיה במקרה של המניג׳יוסרקומה, שעלולה לשלוח גרורות לטחול ולריאות. כמודקטומה היא גידול שמקורו על פי רוב באב העורקים המורכב מתאים בעלי יכולת לנטר לחץ דם. בניגוד להמנג׳יוסרקומה, העלולה לשלוח גרורות, כמודקטומה אינה שולחת גרורות אך היא עלולה לחדור ולהתפשט לאזורים סמוכים כמו העליה.

בעליו של ברוס החליטו לא לנתח אותו בשלב זה, הם שמחים שהוא מרגיש טוב וממשיך לפזז ולכשכש בזנב בעקבות ניקוז הנוזלים בכיס העוטף את הלב, ואנו מאחלים לו שימשיך ליהנות ולהרגיש טוב.