.jpg "מדי וט")
מחלת הכלבת
ד״ר שירלי פורמנסקי, מומחית ברפואת כלבים וחתולים, (DABVP (C/F
מחלת הכלבת היא מחלה נגיפית קטלנית, זואונוטית (העוברת מבעלי חיים לאדם), חשוכת מרפא, ידועה כמעט משחר ההיסטוריה האנושית ונפוצה בכל העולם כמעט. אף בתלמוד הירושלמי מוזכרת מחלת הכלבת במסכת יומא, פרק ח׳, הלכה ה: ״סימני כלב ושוטה פיו פתוחה רירו יורד אזניו סרוחות זנבו נתון בין שתי יריכותיו מהלך לצדדין והכלבין נובחין בו״.
נגיף הכלבת משתייך לסוג Lyssavirus, השייך לקבוצת Rhabdoviria, והוא בעל צורת קליע הנושא חומר גנטי חד-גדילי מסוג RNA. הנגיף תוקף את מערכת העצבים לא רק של כלבים, כפי ששמו מרמז, אלא של כלל היונקים, כולל בני האדם. מקור שמה של מחלת הכלבת באנגלית, Rabies, הוא מהשפה הלטינית, מהמילה Rabere, במשמעות של זועף, משתולל. מרגע הופעת הסימנים הקליניים בבעל חיים אין אפשרות להצילו. היות ומדובר באחת המחלות המסוכנות ביותר לבריאות הציבור, מכאן גם ההתייחסות המחמירה אליה בנוגע למשטר החיסונים, פקודת הכלבת וחובת הדיווח עליה.
דרך הדבקה
נגיף הכלבת מועבר על פי רוב ברוק על ידי נשיכה של בעל חיים נגוע. מאזור הנשיכה עובר הנגיף דרך קצות העצבים הפצועים, דרך האקסונים שלהם למוח. בעל חיים אינו מראה סימנים קליניים של נגיעות במחלת הכלבת עד שהנגיף מגיע למוח, והוא נחשב לנשא של המחלה. ברגע שנגיף הכלבת מגיע למוח ומשם מופרש דרך בלוטות הרוק החוצה, בעל החיים הופך מנשא לבעל חיים מדבק, ובעקבות השינויים ההתנהגותיים נושך יונק אחר, וכך מעביר את המחלה הלאה.
קיימות דרכי הדבקה נוספות, מאוד נדירות, שתוארו במהלך ההיסטוריה האנושית, ביניהן, בזמן שאיפה של הנגיף דרך מערכת הנשימה במהלך שהייה במערת עטלפים, כשאחד העטלפים נמצא נגוע, או כפי שתואר בסוף המאה השבע-עשרה בניו-יורק, כאשר בורסקאי פשט עור של פרה נגועה בכלבת.
תוך כמה זמן מתפרצת המחלה?
קצב התקדמות הנגיף עד הגעה למוח הוא כאחד ס״מ ביום, ומכאן שהזמן שעובר מההדבקה ועד התפרצות הסימנים הקליניים של המחלה תלוי במספר גורמים, כשהעיקריים בהם הם הקירבה בין אזור הנשיכה למערכת העצבים המרכזית - עמוד השדרה והמוח, מספר הנשיכות וכמות הנגיף המוחדרת באזור הנשיכה. לכן, תקופת הדגירה של מחלת הכלבת יכולה להיות קצרה כשבועיים וארוכה עד שנה או יותר.
מהלך המחלה והסימנים הקליניים
ברקמת המוח תוקף הנגיף אזורים במוח הגדול, שעל פי רוב, אחראים להתנהגות, ולכן בעלי חיים נגועים בכלבת משנים את התנהגותם, ואנו נתקלים בשני מופעים של המחלה:
א. המופע המוכר יותר - בעל החיים הופך להיות תוקפני ובלתי צפוי בהתנהגותו.
ב. המופע הפחות מוכר - בעל החיים מתנהג באופן מוזר, נראה פעמים בדיכאון, ואף מגיע לידי שיתוק.
ככל שהנגיף מתקדם במערכת העצבים המרכזית, המחלה ממשיכה להתפשט דרך העצבים בפנים (עצבים קרניאליים), ומגיעה גם לעצב המעצבב את בלוטות הרוק, דבר הבא לידי ביטוי באחד הסימנים הקליניים הטיפוסיים של מחלת הכלבת המאופיינת בריור מוגבר. פגיעה נוספת היא בעצבים המעצבבים את שרירי הבליעה, ומכאן, סימן קליני נוסף שנראה בעיקר בבני אדם הנגועים בכלבת, והוא חוסר היכולת והפחד לשתות מים. מחלת הכלבת קרויה לכן גם הידרופוביה על שם אחד מהסימנים הקליניים שלה המאופיין בפחד (פוביה) משתיית מים (הידרו).
המחלה פוגעת בכל מערכת העצבים, ומביאה גם לידי שיתוק, כולל שיתוק של שרירי הנשימה, ובסופו של דבר למוות. כאמור, ברגע שנגיף הכלבת מגיע לבלוטות הרוק, הוא מופרש דרכן החוצה ובעקבות השינויים ההתנהגותיים בעל החיים הנגוע נושך יונק אחר, וכך מעביר את המחלה הלאה.
מניעה וטיפול
את מחלת הכלבת ניתן למנוע על ידי מתן חיסון מונע מבעוד מועד הן באנשים והן בבעלי חיים. את החיסון נגד כלבת אנו חבים ללואי פסטר, הידוע כאבי המיקרוביולוגיה המודרנית, שפיתח גם את החיסון הזה בשנת 1880 יחד עם אמיל רו. ללואי פסטר ולשותפו אמיל רו הזדמן במקרה לבדוק את החיסון שפיתחו על ילד בן 9 שננשך על ידי כלב חולה, וזאת באמצעות 13 זריקות, ובכך הצילו אותו. מספר חודשים מאוחר יותר הצליח החיסון החדש להציל נער בן 15. גורם המחלה (הנגיף) זוהה ותואר רק מאוחר יותר, בשנת 1903, על ידי הפתולוג והמיקרוביולוג האיטלקי נגרי, ומכאן שמם של ״גופיפי נגרי״ הנראים במוחם של יונקים נגועים בכלבת. נוכחותם של אותם גופיפים בבדיקה שלאחר המוות (פוסט מורטם) מהווה את האבחון הסופי של מחלת הכלבת.
כיום, קיימים שני סוגים של חיסוני כלבת הניתנים לאחר חשיפה לנגיף באנשים: האחד, חיסון סביל, הניתן מיד עם הנשיכה, ואשר הופק מנוגדנים מסרום של אנשים מחוסנים. החיסון השני, הוא חיסון פעיל, הניתן במספר מנות ובמרווחים קבועים ממועד הנשיכה, בהתאם להנחיות העדכניות של משרד הבריאות.
חשוב כמובן לזכור כי לאחר נשיכה או מגע עם בעל חיים חשוד יש לחטא מיד את הפצע היטב באמצעות מים חמימים וסבון.
מה קובע החוק בישראל על פי האפידמיולוגיה של מחלת הכלבת?
על פי השירותים הווטרינריים, המצב האפידמיולוגי של מחלת הכלבת במדינת ישראל הינו ייחודי בהשוואה למדינות מערב אירופה וצפון אמריקה, וישראל נחשבת כמדינה נגועה בכלבת, וכך גם שכנותיה. אירועי הכלבת בישראל, המדווחים כל שנה על יד השירותים הווטרינריים במשרד החקלאות רבים. רק מתחילת 2017 ועד סוף נובמבר 2017 אובחנו 46 מקרים
של כלבת בצאן, בבקר, בתנים, בכלבים ולאחרונה גם בשני חתולים.
פקודת הכלבת מחייבת כל בעל כלב לחסן את כלבו בגיל שלושה חודשים ולסמנו בשבב, והחוק להסדרת הפיקוח על כלבים משנת 2002 מחייב לחסן נגד כלבת כל שנה. החוק בארץ מחייב לחסן רק כלבים ולא חתולים. חיות בר, כשועלים ותנים, מחוסנות באמצעות מתן חיסון אוראלי (דרך הפה) במזון.
כל אדם שננשך, נשרט או נפצע בדרך אחרת על ידי יונק חייב להגיע ללשכת הבריאות המחוזית באזור מגוריו, שם יחליט הרופא האם יש צורך במתן חיסון נגד כלבת. במקרה שבעל החיים שנשך מאותר, יוצא צו הסגרה לאותו בעל חיים, והוא יושם בהסגר למשך 10 ימים למטרות תצפית ואבחון של תסמיני הכלבת. קיימות מדינות המחייבות הסגר של 15 ימים. אם באותם עשרה ימי הסגר בעל החיים הפוגע לא יראה סימנים קליניים מחשידים ולא ימות, ישוחרר בעל החיים לביתו ויוחזר לבעליו. במידה ובאותם עשרה ימי הסגר יפתח בעל החיים סימנים קליניים וימות, הוא ישלח למעבדת הכלבת במכון הווטרינרי של השירותים הווטרינריים על-מנת לבצע שתי בדיקות שונות לאיבחון מחלת הכלבת.
לפי מקורות במשרד החקלאות, בכל שנה מטופלים בארץ מאות אנשים שננשכו או נחשפו למגע עם בעלי חיים נגועים או כאלה החשודים כנגועים במחלת הכלבת.
מהו פרוטוקול מילווקי?
כאמור, לרפואה המודרנית אין תרופה למחלת הכלבת, אך באוקטובר 2004 הובהלה נערה בת 15 בשם ג'ינה גיז לבית החולים לילדים במילווקי, וויסקונסין כחמישה ימים לאחר שפיתחה תסמינים של מחלת הכלבת. בדיעבד, הסתבר, כי היא ננשכה באצבעה על ידי עטלף שהתעופף לחדר כיתתה כחודש לפני-כן, היא לא ייחסה לכך חשיבות ולא דיווחה על הנשיכה לשלטונות הבריאות. ד"ר רודני ווילובי עמד בראש הצוות הרפואי של המרכז שניסה להצילה על-ידי הרדמתה לתקופה ממושכת ומתן קוקטייל תרופות הפועלות כנגד נגיפים בכלל, ביניהן Ribavirin ו-Amantidine. ההרדמה נועדה לצמצם את היקף הנזק הנגרם במוח על ידי הקטנת פעילותו, ובנוסף, ״לקנות זמן״ למערכת החיסון על-מנת שתוכל לפתח נוגדנים נגד נגיפי הכלבת ולאפשר לה להתמודד איתם.
למרות שמצבה של ג׳ינה היה אנוש, והסיכויים להצלתה היו אפסיים, לא היה לצוות הרפואי מה להפסיד, ואכן, כך היה, והטיפול הצליח. לאחר שבעה ימי תרדמת וכחודשיים נוספים לאחר-מכן, שוחררה ג'ינה לביתה בחיים כשהיא סובלת מנזק מוטורי רב. ג׳ינה עברה טיפולים משקמים מאומצים, היא הצליחה להתגבר על מרבית הנזקים הנוירולוגיים, חזרה לבית הספר, ואף התחתנה בשנת 2014. ג׳ינה גיז היא חולת הכלבת הראשונה בעולם שהחלימה ללא קבלת חיסון נגד כלבת לפני או אחרי החשיפה לנגיף, והיא פועלת להעלאת המודעות למחלת הכלבת בעולם.
פרוטוקול טיפולי זה, המכונה מאז "פרוטוקול מילווקי״ (ולעיתים גם ״פרוטוקול וויסקונסין״), הצליח להציל עד היום שני חולים נוספים, שבאחד מהם לא היה עוד נזק עצבי. גרסה שונה של הפרוטוקול נוסתה על מספר חולים נוספים מהם שרדו עוד שניים.
ד"ר רודני ווילובי, שטיפל ורשם את קוקטייל התרופות הזה, הגדיר את החלמתה של ג׳ינה גיז כ"אירוע היסטורי״, ואמר כי "צריך לראות אם הטיפול הזה יוכל להציל את חייו של חולה נוסף, עד אז אני מתייחס להחלמה של ג'ינה כאל נס".
האם ג'ינה והחולים הנוספים שרדו אך ורק בזכות הטיפול? ואם-כן, מדוע לא שרדו כל החולים האחרים עליהם גם נוסה הפרוטוקול הטיפולי? האם ייתכן כי נגיפי הכלבת שתקפו את החולים שהחלימו ושרדו היו פחות אלימים? אין תשובות ודאיות לכל השאלות האלה, ודרוש עוד מחקר מעמיק ונרחב בתחום. האם מדובר בפריצת דרך בטיפול אפשרי במחלת הכלבת? – ימים יגידו, ואנו מקווים שאכן כן.
ועד אז, באחריות משותפת שלנו, כצוות וטרינרי, ושלכם, כבעליהם של חיות המחמד, חשוב מאוד לחסן כל שנה, בהתאם לפקודת הכלבת, את כלביכם כנגד מחלת הכלבת הנפוצה מאוד בארץ. כמו-כן, במקרה של נשיכה או חשד למגע עם בעל חיים נגוע בכלבת יש לפנות באופן מידי למשרד הבריאות ולקבל הנחיות מפורטות לגבי מתן טיפול מניעתי. זכרו, מחלת הכלבת נחשבת כמחלה קטלנית וחשוכת מרפא.
