.jpg "yadin")
.jpg "yadin yeshurun")
IMHA כשהגוף תוקף את כדוריות הדם האדומות
ד"ר ירון מזון
דייזי, כלבת קוקר ספניאל מעוקרת, בת חמש, הגיעה אלינו לבדיקה. התלונה של הבעלים של דייזי בהגעה היתה שדייזי חלשה מאוד. הבעלים סיפרו שמשהו מאוד מוזר עבר על דייזי. מעבר לכך שהיא חלשה ונראתה להם ירודה ביום ההגעה, הם סיפרו כי גם בשבוע שקדם להגעה דייזי לא היתה במיטבה. ביום ההגעה נראה שמצבה המשיך להחמיר, והיא בקושי רצתה לקום, וכלל לא רצתה לאכול.
בבדיקה הפיזיקלית שערכנו לה בהגעה, הריריות של דייזי נראו מאוד חיוורות וגם צהבהבות, ואכן, בבדיקות דם שערכנו לה נמצאו אנמיה חמורה וצהבת.
אנמיה מוגדרת כירידה בכמות כדוריות הדם האדומות, ואצל דייזי, אחוז כדוריות הדם האדומות מנפח סך כל נוזל הדם, מה שמכונה בעגה מקצועית ה-PCV, היה 10%. ערך זה הוא ערך מאוד נמוך ומסכן חיים. ערך תקין של כדוריות דם אדומות בכלב נע בטווח שבין 35-50%. כלומר, נמצא שלדייזי יש מחסור של יותר משני שליש מכמות כדוריות הדם האדומות שאמורה להימצא באופן תקין.
ממצא נוסף שהודגם בבדיקות הדם הצביע על-כך שדייזי סובלת מצהבת, שכן רמת הבילירובין שלה היתה 1.5 מ״ג/דצ״ל. בילירובין הוא מטבוליט של המוגלובין, אותו החלבון הנמצא בכדוריות הדם האדומות. כדוריות דם אדומות עוברות כל הזמן פירוק ויצירה מחדש בבעל חיים בריא, והבילירובין, אותו המטבוליט, מפונה בעזרת הכבד לכיס המרה ולאחר מכן למעי ומשם לצואה.
עליה ברמת הבילירובין יכולה להתרחש כתוצאה משלושה מנגנונים:
1. כאשר יש פירוק מוגבר של כדוריות דם אדומות. מצב זה גורם לעומס על מערכת הפינוי וכתוצאה מכך יש עליה של בילירובין במחזור הדם.
2. כאשר יש פגיעה בכבד. במצב זה הכבד לא מצליח לפנות את הבילירובין ממחזור הדם לדרכי המרה, ומשם למעי החוצה לצואה, דבר שיגרום לעליה ברמת הבילירובין.
3. כאשר יש בעיה בפינוי נוזל המרה כתוצאה מחסימה של דרכי המרה. במצב זה הבילירובין לא יתפנה ויספג חזרה למחזור הדם. חסימה יכולה להיגרם כתוצאה מחסימה מכנית של דרכי המרה, כמו אבן או אבנים בדרכי המרה, אך חסימה יכולה להיגרם גם על-ידי גורם חיצוני לדרכי המרה, כמו בעיה במערכת העיכול ו/או בצקת בלבלב שיגרמו להיווצרות לחסימה חלקית או מלאה של דרכי המרה, בדומה לכיפוף או לחיצה על צינור גינה מבחוץ.
מאחר ודייזי נמצאה כסובלת גם מצהבת וגם מאנמיה, החשד העיקרי שעלה כאבחנה מבדלת ראשונה הוא שהסיבה לצהבת של דייזי היא תוצאה של המנגנון הגורם לפירוק מוגבר של כדוריות הדם האדומות, ומכאן גם ניתן להסביר את האנמיה החריפה. ביצענו לדייזי בדיקה נוספת הנקראת בדיקת אוטואגלוטינציה. בבדיקת אוטואגלוטינציה, אנחנו, למעשה, בודקים משטח דם תחת המיקרוסקופ, ומסתכלים אם כדוריות הדם האדומות נקשרות אחת לשנייה, ויוצרות מבנה הנקרה רוזטה. במצב רגיל כדוריות דם אדומות אינן נצמדות אחת לשנייה כי יש להן מטען שלילי, ולכן הן דוחות זו את זו. הסיבה שכדוריות הדם מצליחות בכל זאת להיקשר זו לזו וליצור רוזטות היא כתוצאה ממצב בו קיימים נוגדנים כנגד כדוריות הדם האדומות על-גבי מעטפת הכדוריות שמשנים את המטען של הכדוריות וגורמים להן להיצמד זו לזו. במקרים חמורים ניתן אפילו לראות אוטואגלוטינציה ממש במבחנה בעת לקיחת הדם. במצב זה, ניתן לראות בעין שהדם יוצר מעין גושים קטנים המזכירים מעט קורנפלקס. מבחן האוטואגלוטינציה שערכנו לדייזי אכן הדגים יצירת רוזטות.
כלומר, אגלוטינציה חיובית, ומכאן, יחד עם האנמיה והצהבת, הבנו שדייזי סובלת ממחלה בשם IMHA -
Immune-mediated hemolytic anemia.
ניתן לתרגם את שם המחלה בעברית לאנמיה של הרס כדוריות דם אדומות המתווכת על-ידי מערכת החיסון.
כלומר, אגלוטינציה חיובית, ומכאן, יחד עם האנמיה והצהבת, הבנו שדייזי סובלת ממחלה בשם IMHA -
Immune-mediated hemolytic anemia.
ניתן לתרגם את שם המחלה בעברית לאנמיה של הרס כדוריות דם אדומות המתווכת על-ידי מערכת החיסון.
במחלה האוטואימונית IMHA הגוף מייצר נוגדנים שתוקפים את כדוריות הדם האדומות שלו, וכתוצאה מכך נגרם הרס לכדוריות הדם האדומות. הרס כדוריות הדם האדומות יכול להתרחש בכלי הדם - דבר שיביא בסופו של דבר לשחרור רב של המוגלובין למחזור הדם ומכאן גם לאנמיה כתוצאה מאובדן של כדוריות דם אדומות ובמקביל יוביל גם לעלייה בבילירובין, שאנו מזהים אותה קלינית כצהבת. לעיתים, הרס כדוריות הדם אינו מתבצע בהכרח בתוך מחזור הדם אלא מחוץ לכלי הדם, באיברים המטופואטיים עצמאיים כמו הכבד והטחול. הרס כזה מתאפיין אמנם באנמיה, אך בניגוד למצב הראשון של הרס בתוך כלי הדם, הרי במצב זה נראה עליה פחותה ברמת הבילירובין.
האם הכלב או הכלבה שלי עלולים לחלות ב-IMHA?
כל כלב עלול לחלות ב-IMHA, אבל נראה שכלבים מגזעי ספרינגר וקוקר ספניאל, פודל, סטר אירי ופינצ'ר הם רגישים במיוחד. בנוסף, נראה שקיימת עליה בהיארעות המחלה בחודשי הקיץ והסתיו, וכי כלבות רגישות מעט יותר מזכרים.
האם יש סימני מחלה אופייניים?
סימני המחלה הם לא כל-כך ספציפיים. בעלים יכולים לתאר חולשה וחוסר תיאבון, כמו במקרה של דייזי, אך לעיתים בעלים מזהים את הצהבת או את החיוורון הקיצוני באזורי העיניים, באזורים חסרי פרווה כמו בבטן, בחניכיים, ובלחמית העין שנראית צהובה ולא לבנה.
מהם הממצאים בבדיקה גופנית ובבדיקות הדם?
בבדיקה גופנית אנו מבחינים בריריות חיוורות או צהובות או בשתיהן יחד. פעמים רבות קיים דופק מהיר, לעיתים יש גם חום גבוה, ובעל החיים יכול להיות חלש ומובחל.
בבדיקות דם מתגלה תמיד אנמיה. במקרים רבים האנמיה המאובחנת בבדיקות הדם היא אנמיה רגנרטיבית. כלומר, אנמיה מתחדשת.
במצבים של אנמיה מתחדשת, הגוף מפעיל את מוח העצם, שהוא מעין בית חרושת ליצירת כדוריות דם אדומות, שעובד קשה ומנסה לחדש את אספקת כדוריות הדם האדומות שנהרסות, אך לעיתים, אנו רואים אנמיה שאינה רגנרטיבית, כלומר, כזו שאינה מתחדשת. הסיבות לכך שאין התחדשות או רגנרציה יכולות להיות שונות: לפעמים מתרחש מצב בו מוח העצם, המהווה מפעל ליצור תאי דם, פועל בקדחתנות ליצירת תאי דם אדומים חדשים, אך הוא אינו מצליח לעמוד בקצב כי לא רק שכדוריות הדם האדומות החדשות נהרסות על ידי מערכת החיסון ברגע שהן משוחררות אל מחזור הדם אלא גם שכל חומרי הגלם של מוח העצם נוצלו, דבר שגורם לדלדול שלהם, וייצור כדוריות הדם האדומות מואט מאוד.
יש סיבות נוספות למצבים בהם אנו רואים אנמיה לא רגנרטיבית. סיבה אפשרית אחת נובעת מכך שתהליך ההרס של כדוריות הדם האדומות על-ידי נוגדני הגוף מתרחש בתוך מוח העצם, ולא במחזור הדם. תהליך כזה גורם לירידה בכושר הייצור של כדוריות הדם האדומות במוח העצם, שהוא, כאמור, המפעל עצמו לייצור כדוריות דם אדומות, וכתוצאה מכך תהיה אנמיה שאינה רגרנרטיבית. סיבה נוספת להימצאות של אנמיה לא רגנרגטיבית היא שהאבחנה מתרחשת בפרק זמן של ימים ספורים לאחר התפרצות מחלת ה-IMHA. פרק הזמן הנדרש לכדוריות הדם האדומות להתחדש נע בין 5-7 ימים, כך שמידה והאבחון נעשה מוקדם מאוד בתהליך המחלה, הרי שהאנמיה תהיה לא רגנרגטיבית.
ממצא נוסף בבדיקות הדם הוא עליה ברמת הבילירובין כאשר ההרס של כדוריות הדם האדומות מתרחש בכלי הדם. עליה זו של בילירובין מתבטאת קלינית כצהבת.
שתי בדיקות נוספות שמסייעות לנו לזהות נוגדנים כנגד כדוריות דם אדומות, הן מבחן אוטואגלוטינציה כמו שבוצע במקרה של דייזי ומבחן COOMBS, שתוצאה חיובית שלו גם מאשרת הימצאות נוגדנים על-פני מעטפת כדוריות הדם האדומות.
היכולת לאבחן בוודאות IMHA משתנה. האבחון יכול להיות קל יחסית, כמו במקרה של דייזי, אך יש גם מקרים שבהם בעלי חיים החולים ב-IMHA ימצאו שליליים במבחן אוטואגלוטינציה ו/או במבחן COOMBS, דבר העלול להקשות מאוד על האבחנה.
מה גורם ל-IMHA?
IMHA יכול להיות ראשוני, כלומר, בתהליך המחלה, נוצרים נוגדנים כנגד אנטיגנים עצמיים של כדוריות הדם האדומות של אותו הפרט החולה. מרבית המקרים של IMHA הם בקטגוריה הזו, ובמרבית המקרים של IMHA ראשוני, הסיבה למחלה ומה הפעיל את מנגנון המחלה אינם ידועים.
IMHA יכול להיות גם משני, כלומר, במצב זה מערכת החיסון תוקפת אנטיגנים זרים (ולא עצמיים) שמסיבות שונות הופיעו על כדוריות הדם האדומות. מצבים כאלה יכולים להיגרם בעקבות נגיעות בטפילי דם שמתחבאים בתוך כדוריות הדם האדומות כמו טפיל הבבזיה, המועבר על-ידי קרציות. יש עוד דוגמאות רבות לגורמים שונים המביאים להצגת אנטיגנים זרים על-גבי כדוריות הדם האדומות כמו טפילים נוספים, גורמים ויראליים, חיידקים ומחלות דלקתיות כמו פנקראטיטיס. גם גידולים סרטניים יכולים לגרום להצגה של אנטיגנים זרים על גבי כדוריות דם אדומות, ובכל הדוגמאות האלה מערכת החיסון תזהה את אותם אנטיגנים כזרים, ותיצור כנגדם נוגדנים שיפגעו בכדוריות הדם האדומות.
חשוב לזכור ש-IMHA היא מחלה דלקתית סיסטמית, וככזו היא עלולה לגרום למצב של קרישתיות יתר במספר מנגנונים, ויצירת קרישי דם היא מצב מסכן חיים ואחת הסיבות לתמותה מהמחלה.
אבחון ואפיון ודאי של IMHA כראשוני מתבצע על דרך השלילה, כלומר, רק לאחר שלילת כל הגורמים העלולים לגרום להיווצרות אנטיגנים זרים על גבי כדוריות הדם האדומות. ההבחנה בין IMHA ראשוני למשני חשובה מאוד כי במידה ויש גורם ראשוני להיווצרות הנוגדנים כנגד כדוריות הדם האדומות ואשר ניתן לטפל בו ולסלקו, כמו לדוגמה לטפל בטפילי דם, הרי שהפרוגנוזה של המחלה משתפרת באופן משמעותי.
כיצד מטפלים ב-IMHA?
הטיפול העיקרי ב-IMHA הוא טיפול אימונוסופרסיבי, כלומר, טיפול המדכא את פעילות מערכת החיסון, והוא כולל בראש ובראשונה טיפול בתרופות ממשפחת הסטרואידים ובמרבית המקרים גם טיפול משולב ונוסף עם תרופות המוגדרות כתרופות "כימותרפיה". תרופות אלה גורמות לדיכוי כללי של תאי הדם הלבנים של מערכת החיסון שגורמים לפגיעה בתאי הדם האדומים וכן למערכות ומרכיבים נוספים של מערכת החיסון.
מרגע תחילת הטיפול יכולים לעבור ימים רבים עד לשיפור במצב כדוריות הדם האדומות. לכן, במרבית המקרים, יש צורך בטיפול תומך מקביל, הכולל נוזלים לשיפור זרימת הדם ודילול הנוגדנים, תרופות נגד בחילות והקאות, תרופות "מדללות דם" המעכבות היווצרות של קרישי דם, שהם, כאמור, מהווים את אחת הסכנות הגדולות של המחלה הזו.
במקרים של אנמיה חמורה הטיפול כולל גם מתן של מנות דם. מנות דם אינן הפתרון לבעיה, אלה מהוות מעין ״פלסטר״ זמני, על-ידי-כך שהן קונות לבעל החיים זמן עד שהתרופות האימונוסופרסיביות תתחלנה לפעול ותגרומנה להפסקת ההרס של כדוריות הדם האדומות. למעשה, מצב זה דומה לשפיכת מים לדלי עם חור, בתקווה שקצב הריקון של הדלי יהיה איטי יותר מהתמלאותו. מאחר ומערכת החיסון הורסת את כדוריות הדם האדומות, הרי שבמקרים רבים, מנות הדם הניתנות אינן מצליחות לקנות הרבה זמן, ולכן יש צורך לתת מספר מנות ובתדירות גבוהה, כתלות כמובן גם במעקבים אחר הסימנים הקליניים של הכלב, וגם במעקבים תכופים בבדיקות הדם בדגש על רמת ה-PCV.
מה הם סיכויי ההחלמה של כלבים עם IMHA?
סיכויי ההחלמה או הפרוגנוזה של IMHA תלויים בגורם, ובמצב בעל החיים בזמן האבחון. הפרוגנוזה נמוכה יותר בבעל חיים שהרס כדוריות הדם האדומות מתרחש בתוך מחזור הדם, או עם אנמיה חמורה או הימצאות של קרישי דם, וטובה יותר בבעל חיים שאצלו המחלה היא משנית לגורם שניתן לטפל בו ולסלקו או שההרס של הכדוריות האדומות הוא מחוץ למחזור הדם.
אצל דייזי ביצענו בדיקות רבות לשלול גורמים ראשוניים. היא עברה בדיקת דם להימצאות מספר טפילי דם, צילומי בית חזה ואוטלרסאונד בטן. כל הבדיקות האלה לא הצביעו על ממצאים שיכלו לשפוך אור על הסיבה למצבה, והיא אובחנה כסובלת מ-IMHA ראשוני. היא אושפזה וקיבלה בתחילה שתי מנות דם, וכמובן החלה טיפול אינטנסיבי בנוזלים, טיפול תומך בתרופות נגד בחילות והקאות, מדללי דם, והחלה פרוטוקול טיפול של תרופות מדכאות מערכת חיסון, שכלל שילוב של תרופות ממשפחת הסטרואידים עם תרופה כימותרפית נוספת הנקראת סלספט, תוך כדי מעקבים אחרי רמת ה-PCV שלה מספר פעמים ביום.
לאחר קבלת שתי מנות הדם העלתה דייזי את ה-PCV, אותו מדד לאחוז כדוריות הדם האדומות, ל-40%, והיא אפילו החלה לאכול, אך כפי שקורה הרבה במחלה הזו וממחיש ביתר שאת את הבעייתיות שלה, למחרת כבר חלה ירידה משמעותית, וה-PCV שלה צנח ל-20%, דבר שהצביע על הרס מהיר ומשמעותי של כדוריות הדם האדומות במנת הדם שקיבלה.
בבדיקה חוזרת ביום המחרת, כבר ירד עוד יותר אחוז כדוריות הדם האדומות ל-15%, והחלטנו לתת לדייזי עוד מנות דם. לשמחתנו, לאחר 5 ימי אשפוז התחלנו לראות את האור כאשר אחוז כדוריות הדם האדומות, ה-PCV, בגופה של דייזי התייצב, ואפילו החל להשתפר ולעלות. דייזי החלה לאכול ונראתה חיונית וטוב יותר, והוחלט לשחרר אותה לביתה לצורך המשך טיפול ומעקב. לאחר ששוחררה, הגיעה דייזי כל יומיים למעקבים של בדיקות דם חוזרות עד שהשתכנענו שמצבה יציב ואחוז כדוריות הדם האדומות שלה הגיע לערך נורמלי של 35% ולא נראה שהיה המשך הרס אקטיבי של כדוריות הדם האדומות. לאחר שדייזי התייצבה, התחלנו לגמול אותה מהתרופות בצורה הדרגתית מאוד, וכחמישה חודשים לאחר התפרצות המחלה הצלחנו להוריד לגמרי את דייזי מהתרופות האימונוסופרסיביות.
למרות שאין שום הוכחה לכך שחיסונים עלולים לגרום ל-IMHA, המלצנו לדייזי, כמו שאנו ממליצים לכלבים עם היסטוריה של IMHA או כל מחלה אוטואימונית אחרת, על הפסקת חיסונים, כי אנו לא רוצים לגרום להפעלת יתר של מערכת החיסון לאחר שכבר אובחנו עם מחלה אוטואימונית, וביקשנו מהבעלים לשמור ולעקוב היטב אחר דייזי, היות שעלולה להיות חזרתיות של המחלה.
לשמחתנו, נראה שמצבה של דייזי נשאר יציב ושהיא מרגישה מעולה, וזהו סוף טוב למחלה שעלולה להסתיים גם בצורה אחרת לגמרי.
